Ксения Соловьева, врач-терапевт, гастроэнтеролог. Консультант-терапевт Больницы Мэрии и Правительства г. Москвы

Вот горшок пустой, Он предмет простой, Он никуда не денется, И потому горшок пустой, И потому горшок пустой, Гораздо выше ценится! Б.В. Заходер, «Новые песенки Винни-Пуха»

Статья является исключительно источником специализированной информации, собранной по крупицам по очень научным источникам, её не следует считать руководством к действию и ни в коей мере она не есть вызов сторонникам высаживания.

Никогда ещё моё общение с горшком не было столь нудным долгим и тесным трудным ...

Педагогам, так же, как и педиатрам, хорошо известно, что своевременное появление у детей так называемых туалетных навыков является отражением правильного развития и начальной социализации. Проблеме формирования первичных навыков пользования туалетом в последние годы посвящается немало исследований во всем мире. Стоит подчеркнуть, что формирование основных гигиенических навыков (контроль кишечника, мочевого пузыря, пользование туалетом и т.д.) предусмотрено именно у детей раннего возраста, а не первых 12 месяцев жизни, что является принципиальным моментом.

Кортикализация нервной деятельности проявляется и приобретает выраженность у детей, начиная со 2-го года жизни. Этот сложнейший нейрофизиологический процесс находит выражение во все расширяющейся социализации детей. Именно этот период является идеальным временем для начала эффективного туалетного обучения. Многолетняя мировая практика показывает, что никакие попытки ускорить процесс туалетного обучения ребенка (раннее начало, насильственное принуждение и др.) не могут привести к сколько-нибудь положительным результатам, так как созревание нервной системы искусственно простимулировать невозможно.

До сих пор нередко можно услышать про рекомендации российских педиатров начинать туалетное обучение на 1-м году жизни, что не имеет обоснования с точек зрения возрастной физиологии и анатомии, и в данном случае демонстрирует этакий симбиоз неправильных представлений детских врачей с ложными родительскими стереотипами. В экономически развитых странах, напротив, отмечается явная тенденция к более позднему привитию детям санитарно-гигиенических навыков: в середине 1950-х годов возраст детей к моменту завершения приучения пользования горшком в дневное время суток в среднем составлял около 28,5 месяцев, а к 3 годам до 97% детей овладевали данными навыками; в 1980 г. у детей в США достижение полного круглосуточного контроля физиологических отправлений происходило примерно в этом же возрасте (25–27 месяцев), а к середине 2000-х годов данные навыки формировались уже позже - в 36–37 месяцев. Объяснением этому феномену можно считать неоправданно позднее начало соответствующего обучения.
Данные, полученные в результате проведенных в Российской Федерации исследований, в соответствии с которыми подавляющее большинство родителей (до 95%) начинают приучать детей к горшку неоправданно рано, когда те еще не демонстрируют признаков физиологической и психологической готовности к данному обучению. Подобная практика имеет ряд отличительных особенностей: например, слишком раннее приучение детей к горшку может занимать по продолжительности от 12 до 15 месяцев; при этом навыки, приобретенные детьми, оказываются нестабильными, чрезвычайно легко утрачиваются, «расплата» за ранние успехи приходит на втором году жизни - способный и развитый ребенок, с 9 месяцев сидящий на горшке, вдруг, по каким-то «непонятным» соображениям, перестает это делать, и активно воюет за свою свободу с озабоченными родственниками.

А соображения эти очень даже понятные: у человечка наступает время формирования нормального, естественного контроля над выделениями. Каких бы «поразительных успехов» не достигли родители, но до того, как ребенок будет готов к приучению к горшку (а это приблизительно в 18 месяцев), успехи эти будут временными, а эпизоды промашек — частыми, если быстрота реакции и ловкость рук самой мамы оставляют желать лучшего. И дети, и их родители в процессе раннего туалетного обучения часто испытывают стресс и негативные эмоции, а иногда излишняя настойчивость родителей в данном деликатном вопросе приводит к таким тяжелым нарушениям, как энурез, энкопрез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, невротические реакции, тики, логоневроз (заикание), психогенные и нейрогенные (вторичные) запоры и т.д. В настоящее время существуют как бы две основные ветви в туалетном обучении детей: рефлекторный и физиологический методы.

Хотя такое деление несколько условно, оно отражает различия в подходе к формированию первичных гигиенических навыков. Рефлекторный метод – это приучение ребенка к пользованию горшком с любого возраста (включая период новорожденности, т.е. с первых дней жизни). При этом в прошлом нередко прибегали именно к такому способу, поскольку практически все дети постсоветского пространства по достижении годовалого возраста определялись в ясли, и отсутствие туалетных навыков при этом с большой вероятностью сопровождалось нарушениями здоровья (цистит, раздражение или инфицирование кожных покровов и т.д.). Пытаясь добиться скорейшего овладения ребенком навыками пользования туалетом, родители нередко применяют способ «мокрых штанишек».

Физиологические методы (подробнее о них – чуть ниже) основаны на выжидательной тактике и поэтапном формировании навыков: 1) знакомство и игра с горшком; 2) согласие на высаживание на горшок; 3) периодическое использование горшка по назначению; 4) постоянное пользование горшком. Никогда не следует принуждать ребенка раннего возраста к пользованию горшком насильно. И, естественно, ни в коей мере не следует пользоваться фармакологическими препаратами для достижения желаемого результата (исключение составляют ситуации, когда имеются основания констатировать тот или иной неврологический дефицит или незрелость нервной системы и, как следствие, задержку основных навыков и умений ребенка, но такие нюансы решаются исключительно специалистами).

Бразильские педиатры* в 2008 году представили обзор, в котором обобщили колоссальный объем международных данных по проблеме туалетного обучения детей (с 1960 по 2007 гг.). Ими отмечено, что, во-первых, в сравнительно недавнем прошлом возрастом, рекомендуемым для начала туалетного обучения во многих странах мира, являлся преимущественно первый год жизни, во-вторых – отсутствие физиологического обоснования этих рекомендаций. Психофизиологические аспекты формирования гигиенических навыков у детей слишком важны, чтобы их можно было игнорировать.

Бенджамин Спок (да, в настоящее время крайне малоавторитетное имя, но уж простите, приведу цитату): « Туалетное обучение ребенка нельзя начинать до тех пор, пока он не достиг соответствующей степени готовности». Такой подход, именуемый методом Спока, ориентирован на детей, возраст которых составляет от 2-х до 2-х с половиной лет, и до сих пор используется не только в США, но и во многих других странах. Метод Спока не является единственным, учитывающим уровень физиологической готовности ребенка. Широко известен метод Бразелтона - «подход, ориентированный на ребенка», предложенный американским врачом Brazelton T.B. в начале 1960-х годов.** В этом подходе первостепенное значение придается наличию у ребенка признаков готовности к началу соответствующего обучения, кроме того, предполагается, что в процессе приучения к горшку на ребенка не будет оказываться выраженного давления.

На методе Бразелтона основываются рекомендации по туалетному обучению детей, подготовленные специальным комитетом Американской академии педиатрии (1999), а также Канадским педиатрическим обществом (2000). Менее распространен метод Фоккса–Эзрина (или Эзрина–Фоккса), предложенный этими авторами (Foxx R.M. и Azrin N.H.) в 1971 г. Принцип метода формулируется как «приучение ребенка к туалету менее, чем за 1 день». Данный метод также относится к числу «подходов, ориентированных на ребенка», и считается применимым, начиная с возраста 20 месяцев. Еще одним методом туалетного обучения детей является так называемое условно-рефлекторное кондиционирование (англ. operant conditioning) - подход, предполагающий систематическое позитивное поощрение ребенка (похвала, игрушки, ласки и др.).

Почему следует использовать именно физиологический подход к формированию гигиенических навыков у детей? Хотя бы потому, что существует целый ряд психоневрологических последствий неоправданно раннего приучения к горшку, о чем было сказано выше. Прежде всего необходимо создать адекватную мотивацию, а именно - определенный посыл к пользованию горшком. Вполне естественно, что указанная мотивация не может быть достигнута у ребенка до фазы его вертикализации, т.е. самостоятельного стояния и перемещения в пространстве на ножках. Следует поощрять любую, даже чисто символическую попытку к туалетному обучению: например, ребенок просто присел на горшок, не сняв штанишек, его при этом непременно нужно похвалить. Допустима также система «премирования» детей: вышеупомянутое «условно-рефлекторное кондиционирование», предполагающее систематическое поощрение ребенка. Также можно использовать в приучении к горшку такую особенность деток раннего возраста, как имитационное поведение: во-первых, можно вызвать у ребенка определенный интерес к формированию туалетных навыков, высаживая на горшок любимую куклу или мишку, во-вторых, нет ничего зазорного, если девочки будут наблюдать за тем, как их мамы или старшие сестрички пользуются туалетом, так же, как и мальчики могут обучаться, наблюдая за отцами или старшими братьями, посещающими WC.

В обзоре канадских исследователей *** представлена проблема выбора метода туалетного обучения не только здоровых детей, но и их сверстников с особыми потребностями: aвторы констатируют эффективность методов Бразелтона и Эзрин–Фоккса в привитии первичных санитарно-гигиенических навыков детям обеих категорий - это первое сообщение такого рода, подкрепленное с позиций доказательной медицины.

Итак, по достижении возраста 1 года у детей отмечается кортикализация нервной деятельности (с участием коры больших полушарий мозга), когда на основе аналитической деятельности формируются обобщающие и интегративные функции мозга. Именно они постепенно становятся определяющими в адаптации ребенка к окружающим условиям. Необходимо отметить, что в связи с этим ко 2-му году жизни подавляющее большинство детей, уже приобретших навыки вертикализации и самостоятельного перемещения в пространстве (ползанье, ходьба), а также способность (хоть и ограниченную) к коммуникации, характеризуются стремлением к скорейшему интегрированию в социум (включая обучение санитарно-гигиеническим навыкам). Поэтому на первый план начинают выступать уже не столько навыки двигательной сферы (так называемая грубая и тонкая моторика), сколько параметры когнитивного (сознательного), речевого и эмоционального развития – начинается активная социализация детей. Приобретение стабильного контроля за функциями кишечника и мочевого пузыря одновременно относится и к социальному поведению, и именно поэтому многие родители склонны уделять туалетному обучению детей не меньше внимания, чем формированию речи и интеллекта.

Давно известно, что физиологическое приучение ребенка к пользованию горшком (или унитазом) целесообразно осуществлять в период формирования активной фразовой речи. Ожидать появления последней до наступления возраста 18–24 мес. у подавляющего большинства детей не следует, и наоборот, не стоит откладывать активное привитие санитарно-гигиенических навыков, если регулярная фразовая речь появилась у ребенка в более раннем возрасте.

Требовать, чтобы ребенок сразу от подгузников переходил к пользованию унитазом, не следует, хотя и это вполне возможно. Когда ребенок готов начать пользоваться унитазом, необходимо предусмотреть специальный вкладыш на стульчак (чтобы попа не проваливалась у человека, ибо просто страшно и дико некомфортно) и опору под ноги (обычно небольшую подставку). Последняя не только обеспечивает определенный комфорт, но и способствует повышению эффективности опорожнения мочевого пузыря или кишечника за счет усиления давления в данных органах.

Хорошо известно, что степень зрелости ЦНС обеспечивает иннервацию и функции мышц и органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Помимо ЦНС, целый комплекс внутренних и внешних факторов оказывает выраженное влияние на формирование у детей актов физиологических отправлений. Среди этих факторов фигурируют физиологические, психологические, культурные, социальные, этнические и другие, но основным критерием готовности детей к туалетному обучению остается все же степень зрелости центральной нервной системы, оценить которую можно на основании рассмотрения параметров психического, моторного, эмоционального и речевого развития:

• умение сидеть и самостоятельно ходить;
• понимание и использование слов, обозначающих процессы физиологических отправлений;
• понимание предназначения горшка или унитаза;
• интерес к поведению в туалете других членов семьи;
• способность к имитации;
• потребность в демонстрации независимости, но не попытки делать все вопреки;
• наличие фразовой речи (из двух слов и более: «Мама, а-а!») или признаки скорого ее появления;
• способность жестами или словами сигнализировать о потребности в осуществлении физиологического акта;
• умение или попытка самостоятельно снимать подгузники (или трусики) при попытке воспользоваться горшком;
• нет сопротивления обучению самостоятельно пользоваться туалетом.

В подавляющем большинстве случаев физиологическое приучение ребенка к горшку можно начинать в период активного формирования фразовой речи, то есть в возрасте от 18 до 24 месяцев, при этом ожидаемый возраст детей к моменту появления стойких туалетных навыков составляет около 24–30 месяцев. У большинства детей первичный контроль за процессом дефекации достигается к возрасту 12–18 мес., а контроль за мочеиспусканием – к 12–30 мес. жизни.

Условно выделяют раннюю стадию контроля физиологических отправлений (сигнализация об отправлении без контроля кишечника), среднюю стадию (удержание мочи в течение от 1–2 до 5 мин) и позднюю стадию (ребенок сухой весь день, не пачкает белья). Принято считать, что девочки более склонны к скорейшему овладению и закреплению первичных навыков пользования горшком. У девочек ранняя стадия контроля приходится на возраст 12–18 мес, средняя – 1,5 года – 2 лет, поздняя – 2,5–3,5 года, у мальчишек те же стадии отмечены в возрасте 18–30 мес, 2,5–3,5 года и 3,5 года до 5 лет. И всё же, различия между девочками и мальчиками не столь принципиальны. Следует еще отметить, что стабильный контроль функций мочевого пузыря и кишечника достигается не одновременно, а контроль физиологических отправлений в дневное время появляется на несколько недель или месяцев раньше ночного контроля. Наверное, стоит рассмотреть некоторые моменты становления контроля над мочеиспусканием и дефекацией: созревание отделов нервной системы, ответственных за контроль мочеиспускания, представляет сложный процесс перехода от примитивных спинно-мозговых рефлексов к сознательному контролю, опосредованному высшими отделами головного мозга. Иннервация актов мочеиспускания и дефекации – сложная функция, в осуществлении которой задействованы различные структуры головного мозга, а также три уровня нервно-рефлекторных дуг – спинальный, корковый и подкорковый: когда мочевой пузырь или кишечник наполняются, по нервам передается сигнал в спинной мозг, оттуда — в головной мозг (подкорковые структуры и кора), и малыш понимает, что он хочет писать или какать. Ребенок может осознанно проситься в туалет только тогда, когда у него развивается связь между нервной системой и мышцами. Только после этого ребенок может осознанно сесть на горшок и сделать свое дело. Нейрофизиологи также подчеркивают роль сложной системы взаимодействия между когнитивными функциями (результат развития моторной коры мозга) и мочевым пузырем и кишечником ребенка.

Можно также упомянуть так называемый гастроколический рефлекс и его роль в туалетном обучении. Гастроколический рефлекс – это позыв к дефекации; волна перистальтики, возникающая в ободочной кишке при попадании пищи в желудок (или вскоре после этого). Механизм гастроколического рефлекса объясняется воздействием нейроэндокринной системы (ряда нейротрансмиттеров и гормонов), при этом ЖКТ как бы стремится освободить место для новой пищи. Поскольку у детей раннего возраста физиологический гастроколический рефлекс после первого приема пищи утром выражен значительно сильнее, чем в более старшем возрасте, можно попытаться приурочить попытки высаживания на горшок ко времени после завтрака. Дефекация совершается частично произвольно: происходит сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы в сочетании с расслаблением сфинктера (наружной кольцевой мышцы) ануса. Непроизвольный компонент процесса дефекации обеспечивается расслаблением внутреннего сфинктера и сокращением толстой и прямой кишки, при этом происходит выдавливание содержимого наружу. Вообще позывы к опорожнению кишечника обусловлены растяжением прямой кишки, стимулирующим нервы, расположенные в ее стенке, и если ребенок игнорирует этот сигнал, то прямая кишка адаптируется к своему увеличенному объему и стимул, ослабевая, в конце концов исчезает. Теперь несколько слов о необходимых удобствах.

Каков он, идеальный горшок? Он должен быть, собственно, горшком, а не чем-то иным: ни игрушкой, ни музыкальным инструментом, ни стулом, ни креслом. Он служит для сугубо конкретной цели, и не надо человека от нее отвлекать. Если приобретенный вами горшок похож на кресло, не стоит потом удивляться, что мокрым будут и автокресло, и стулья, потому как дитятко будет просто воспроизводить рефлекс на том предмете, который вызовет четкие ассоциации. Необходимо, чтобы горшок воспринимался не как игрушка, а в качестве предмета совершенно определенного назначения, и в этой связи не стоит поощрять просто игры с горшком (другое дело, когда какает медведь Винни или писает кукла Ляля). «Это стул. На нем сидят» — и, по аналогии, — «Это горшок, на нем писают и какают».

Бродит в народе история о девочке, которую посадили на поющий горшок, она пописала и в тот же момент раздалась совершенно неожиданная для ребенка бодрящая песенка. Деть упал, перепугался, в результате про горшок вообще пришлось на полгода забыть, потому как писать ребенок соглашался только в месте, которое он сам считал безопасным, а горшок, как и всё, что предлагали родители для этих целей, в ребенкин список подобных мест не входил... Горшок должен быть удобным и теплым, потому как холодное посадочное место может надолго испортить еще не устоявшиеся отношения с горшком. Сидение в идеале должно повторять анатомические изгибы, желательно наличие удобной спинки - такие горшки называют физиологичными или эргономичными. Мальчиковые модели имеют более продолговатую форму и защиту, выступающую вверх. Кстати, совершенно непринципиально: горшок или унитаз (естественно, при наличии специального детского сиденья-вкладыша). С учетом того, что процесс может затягиваться, особенно на первых порах, горшок предпочтительнее, поскольку общаться в комнате приятнее, чем в тесном туалетном пространстве. Совмещать горшок с унитазом — абсолютно правомочный вариант, особенно для мальчиков. Специальная подставочка в туалете для «пописа» — это осознанное приобщение к миру взрослых. А если еще папа (дедушка, отчим, дядя или старший братец) найдет время показать, как это делается, то обоснованная гордость на ближайшую неделю-другую обеспечена.

Про продолжительность производственного процесса: есть детки, готовые сидеть на удобном, комфортном, эргономичном горшке часами, совмещая процесс физиологический с интеллектуальным (чтение книг) и развлекательным (просмотр телепередач). Ввводить такую привычку в систему не стоит. 15 минут – замечательный срок для инициации и завершения процесса (в некоторых источниках указывается прмежуток в полчаса, но это, видимо, для самых неторопливых).

Сезонные отличия: нюанс зимнего обучения - в количестве одежек, которые необходимо снять прежде, чем сесть на горшок, а если желание пописать очень сильное, то можно, собственно, и не успеть, а тогда уже не избежать «подмоченной репутации». Дополнительные опции: собственным примером показываем простейшие гигиенические приемы - моем руки после посещен ия туалета, пусть даже он (туалет) стоит среди любимых игрушек. Напоминаем регулярно, с нудным постоянством. Через пару лет напоминаний не понадобится.

Итак, казалось бы элементарное туалетное обучение детей раннего возраста в полной мере отражает целый ряд особенностей психомоторного и эмоционального развития в этом возрастном периоде. Приучение к горшку – это процесс созревания, отражающий динамику развития ребенка и становления его нейрофизиологических функций. Становление санитарно-гигиенических навыков следует рассматривать как возможность для родителей, и прежде всего для матери, понять процесс научения своего ребенка и работать с ним на равных для достижения общей цели.

Удачи в делах таких естественных и, как оказалось, очень тонко организованных!

* Мota D.M. , Barros A.J.D. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions. J. Pediatr. (Rio J., 2008)

** Brazelton T.B. A child-oriented approach to toilet training. (Pediatrics. 1962); Brazelton T.B, Christophersen A.R, Frauman A.C et al. Instructions, timeliness, and medical influences affecting toilet training. ( Pediatrics. 1999)

*** Kiddoo D. и соавт. Agency for Healthcare Research and Quality,2006

Обсуждаем статью и задаём вопросы здесь

15	Publicēts: четверг, 15 марта 2012 Skatīts 9780

© Aizliegts izmantot materiālus bez administrācijas rakstiskas atļaujas